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LA PUMA : UNE REFORME QUI IMPACTE NOS PROGRAMMES !
La PUMA -protection universelle maladie, mise en place par le projet de loi de financement de la Sécurité Sociale en 2016, réforme en profondeur le système de prise en charge du risque maladie français.
Le programme d’enseignement de la classe de Première prévoit l’enseignement des fondamentaux de la protection sociale en proposant une illustration de ces derniers à partir de l’exemple du risque maladie. 1
Or, le programme en question a été réfléchi et conçu en cohérence avec l’organisation de la protection maladie, telle qu’elle existait avant la mise en place la protection maladie universelle. La réforme qui refonde totalement la couverture de base du risque maladie interroge l’écriture du programme, qui ne semble plus en totale adéquation avec les récentes évolutions.

Le programme invite à présenter les différentes techniques de protection sociale et notamment à distinguer les techniques d’assistance et d’assurance, ceci sous la lumière des modèles de référence qui ont servi à la construction du modèle français.
Afin de rendre plus accessibles des notions assez abstraites pour les élèves de classe de Première, le programme propose une illustration de la prise en charge d’un risque particulier : le risque maladie. L’étude de ce risque aura pour finalité, selon le document d’accompagnement, « d’illustrer le dispositif du régime général puis la notion de couverture contributive ou non. » 2

Jusqu’avant la réforme de la PuMa, l’exemple développé permettait effectivement d’illustrer aisément ces deux notions : Une protection de base, à destination des travailleurs et de leurs ayant-droits basée sur une technique d’assurance et donc contributive. Puis la CMU de base, comme couverture subsidiaire à destination des personnes à faibles ressources et ne remplissant pas les conditions d’accès à l’assurance maladie, fondée sur la technique d’assistance et donc non-contributive.

La PuMa met à mal cette logique. La nouvelle réforme va scinder la protection du risque maladie en deux entités bien distinctes :
- une assurance sociale pour le service des indemnités journalières, qui relève donc effectivement toujours du principe d’assurance,
- mais aussi une prestation universelle pour ce qui est de la prise en charge des autres frais de santé, qui ne rentre désormais plus dans le cadre de l’assurance sociale, ce qui constitue une véritable rupture avec son fondement bismarckien.3

L’ambition universelle de la Sécurité Sociale n’est pas nouvelle, puisqu’elle a déjà été affirmée dans le programme du Conseil National de la Résistance adopté le 15 mars 1944 et qui annonce « …un plan complet de Sécurité Sociale, visant à assurer à tous les citoyens des moyens d’existence… »4.


Cet objectif est réaffirmé dans le Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, qui affirme : « La Nation […] garantit à tous [..] la protection de la santé […] »5.

Or en réalité cette visée universaliste est depuis la création de la Sécurité Sociale restreinte « ….aux travailleurs et leurs familles …6, réservant l’accès à des prestations en nature aux travailleurs et de leurs ayant-droits, en les soumettant à des règles complexes d’ouverture de droits. Cette soumission à des règles précises affectaient ou retardaient dans la pratique bien souvent l’exercice du droit universel à la couverture maladie. L’assuré devait justifier par exemple d’une contribution minimale, exprimée soit en montants de cotisations acquittées, soit en nombre d’heures travaillées. De plus la durée des droits aux prestations en nature, dès lors que les conditions d’ouverture étaient remplies, était limitée à trois ans au total (deux ans de droits et un an de maintien des droits). La difficulté de maintenir ses droits à une couverture maladie pouvait également concerner les ayants droits, souvent des femmes d’ailleurs, qui à l’occasion d’une séparation ou un divorce pouvaient se trouver en rupture de droit.

La PuMa constitue alors un véritable aboutissement à un long processus tendant vers une universalité effective. La conditionnalité de la rétribution étant abolie (en dehors d’une exigence de résidence), l’élément principal constitutif de la technique d’assurance, c’est-à-dire la contributivité, disparaît.

Le programme de classe de Première préconise l’étude des conditions d’ouverture de droits. Le programme d’accompagnement complète que cette étude se fera en vue de permettre le repérage « du lien existant entre ces conditions et la logique socioprofessionnelle de la construction de la Sécurité Sociale. » Toute condition liée au travail ayant été abolie, l’étude de ce point de programme devient alors caduque.

L’universalité devenant alors effective pour la protection de base, il en résulte très logiquement la suppression du dispositif visant à garantir l’accès à la santé pour tous : la CMU de base.

Or, le document d’accompagnement indique que l’étude des conditions de droits se fera avec l’objectif « d’identifier l’importance de l’effectivité du principe d’universalité », reprit dans le l’écriture du programme qui prescrit alors « la présentation de dispositifs qui au sein de l’assurance maladie du régime général visent l’universalité de la couverture maladie », en l’occurrence la CMU de base ayant disparue avec la réforme.

La PuMa procédant à l’extraction de la prise en charge des frais de santé du champ des assurances sociales, la nouvelle rédaction du Code de la sécurité Sociale distingue alors explicitement les prestations à vocation universelle : maladie, maternité, paternité et famille des prestations relevant d’une assurance sociale et visant à garantir un revenu de remplacement. 73
Comme la réforme marque la suppression des « prestations en nature » des assurances sociales elle remplace le terme « prestations en nature » par celui de « prise en charge de frais de santé ».87

La distinction entre prestations en nature et prestations en espèces, qui est alors une exigence du programme, n’a plus lieu dorénavant.

La démarche technologique en ST2S prend appui sur l'actualité du champ sanitaire et social. Cette particularité peut nécessiter des adaptations et des ajustements du programme aux évolutions des politiques.
Au vu donc de la refondation de la prise en charge du risque maladie à l’occasion de la mise en place de la protection maladie universelle, une clarification des attentes du programme en lien avec le pôle de protection sociale semble alors nécessaire ; clarification qui passera alors par une mise en cohérence du programme de la classe de Première et de son document d’accompagnement avec les évolutions récentes.

Stephanie Gradet pour l’APSMS

1 Programme de l'enseignement de sciences et techniques sanitaires et sociales, Bulletin officiel n° 6 du 9 février 2012, disponible sous :
http://cache.media.education.gouv.fr/file/6/70/9/sciences_tech_sanitaires_sociales_206709.pdf

2 Document d’accompagnement du programme de la classe de Première, programme commenté, disponible sous :
http://cache.media.eduscol.education.fr/file/ST2S/73/2/lycee_ST2S_ressource_1ere_STSS_2012-07-03_219732.pdf

3 La protection universelle maladie (PUMA) / Didier TABUTEAU in Revue de droit sanitaire et social, n°6/2015 (Novembre-décembre 2015)
4 Citoyens résistants d’hier et d’aujourd’hui, Les jours heureux. Le programme du Conseil national de la Résistance de mars 1944 : comment il a été écrit et mis en oeuvre, et comment Sarkozy accélère sa démolition, Paris, La découverte, 2010.
5 Article 11, Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, disponible sous :
https://www.legifrance.gouv.fr/Droit-francais/Constitution/Preambule-de-la-Constitution-du-27-octobre-1946

6 Art. 1er, Ordonnance no 45-2250 du 4 octobre 1945 portant organisation de la sécurité sociale, disponible sous :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000698857

Art. 1er, Ordonnance no 45-2250 du 4 octobre 1945 portant organisation de la sécurité sociale, disponible sous :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000698857

7 Décret n° 2015-1882 du 30 décembre 2015 relatif aux modalités de prise en charge des frais de santé en cas de maladie ou de maternité des bénéficiaires de la protection universelle maladie, disponible sous :
https://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000031740771&categorieLien=id